目的基于鱼骨图法分析门诊西药房调配差错现状和影响因素，提出干预措施。方法回顾性收集广州医科大学附属第二医院药剂科2024年1月至2025年12月差错数据，用鱼骨图法从人员、药品、环境、管理、流程等方面进行根本原因分析。结果总共记录差错573例（2024年257例、2025年316例），同比增长22.96%。其他类差错和同名不同剂型差错的增加比较明显。2025年同名不同剂型的差错增幅最大（57.14%），9—10月为差错高峰期。结论应该构建六维一体化的干预体系，重点加强易混淆药品的管理，优化人力资源配置，完善信息化核对系统，降低差错率，保障用药安全。