目的分析我院住院药房2024—2025年不合理用药医嘱发生情况，比较基础药学管理模式与综合药学干预模式实施后不合理用药医嘱变化，为优化住院药学管理提供依据。方法采用回顾性设计，收集广州医科大学附属第二医院2024—2025年住院药房全部用药医嘱。2024年采用“合理用药系统智能初筛＋住院药房药师人工复核”的基础药学管理模式；2025年在该模式基础上增加药师实时干预、临床药师专科参与、合理用药培训及反馈整改机制的综合药学干预措施。比较2024、2025年度不合理用药医嘱数量、发生率及科室分布变化，药师干预建议采纳情况。结果2024年住院医嘱总量2029936条，不合理用药医嘱125条，发生率为0.0062%；2025年住院医嘱总量2459776条，不合理用药医嘱117条，发生率为0.0048%。2025年较2024年医嘱总量增加21.18%，不合理用药医嘱数量下降6.40%。2025年不合理用药医嘱主要集中于神经内科、呼吸内科、移植科、综合内科及心血管内科。临床医师对药师干预建议的采纳率2024年为96.80%，2025年为100.00%。结论在基础药学管理模式基础上实施综合药学干预，可进一步降低住院不合理用药医嘱发生率。但不同科室干预效果存在差异，需结合专科特点开展精准化药学管理。